Ukázka z brožury "Otevřený dialog v praxi"

DVANÁCT KLÍČOVÝCH PRVKŮ ODPOVÍDAJÍCÍCH DIALOGICKÉ PRAXI

1. Dva (nebo více) terapeutů

V přístupu otevřeného dialogu se klade důraz na to, aby se se sociální sítí scházelo v týmu více terapeutů. Na tomto setkání by měli být nejméně dva terapeuté. Týmová práce je nezbytná pro efektivní reakci na těžké, akutní krize a chronické psychiatrické stavy. Jeden terapeut může vést rozhovor s klientem/klienty, zatímco druhý poslouchá a provádí reflexi. Anebo mohou oba terapeuté klást otázky a zabývat se reflexí. „Reflektivní proces“ („reflecting process”) Toma Andersena (1991) a „reflektivní rozhovor“ (“reflective talk“) jsou přijatelné formy a budou podrobněji popsány níže u bodu 10. Dále je důležité rozlišovat mezi praxí otevřeného dialogu a volenou službou nesouvisející s krizí - ambulantní terapií. Během posledních deseti let byla dialogická praxe přizpůsobena běžnější párové a rodinné terapii (Olson, 2012; Seikkula, 2014), při které může vést dialogickou praxi jeden terapeut. Právě píšeme shrnutí našich zkušeností jak vést dialogickou praxi jako jeden terapeut, na které se zde budeme po jeho dokončení odkazovat.

2. Účast rodiny a/nebo členů sociální sítě

Zapojení sociální sítě začíná po telefonu. Lékař pokládá volajícímu otázky jako např.: „Kdo si kvůli této situaci dělá starosti nebo koho se týká?“ „Kdo může pomoci a je schopen se zúčastnit prvního setkání?“ „Bylo by lepší, kdybyste je přizval/a vy nebo léčebný tým?“ Tyto otázky jednak usnadňují zapojení sociální sítě a zároveň pomáhají s organizací schůzky nehierarchickým způsobem, tzn. za přispění klienta/klientů.

Považuje se za velmi cenné zapojit už od samého počátku rodinné příslušníky a další členy sociální sítě. Ti se obvykle stávají důležitými partnery v průběhu celého léčebného procesu. Zároveň je tu určitá flexibilita související s ochotou dané osoby mít své příbuzné na setkání. Tým se může sejít zvlášť s různými členy rodiny nebo sociální sítě, pokud nejsou společná setkání možná, jak je tomu u mnoha případů násilí či zneužívání.

Jak bude popsáno níže (u prvku #6), mohou proběhnout setkání bez účasti členů rodiny nebo sociální sítě. Terapeut se při nich snaží danou osobu otázkami vybídnout, aby se vyjádřila k tomu, co by chybějící člen řekl, kdyby byl přítomen.

3. Používání otevřených otázek

Samotné léčebné setkání začíná otevřenými otázkami, které pokládají kliničtí lékaři. Po úvodních představeních můžeme jednoduše položit otázku: „Kdo by rád začal?“ Nebo „Jak bychom mohli nejlépe začít?“ V momentě, kdy se takový druh společného postupu zavede a je očekáván, je přirozeně využit i při následujících setkáních jako jejich samozřejmá součást. Na úplně první schůzce je důležité vyzdvihnout dvě otázky, kterými je běžně setkání otevřeného dialogu uvozeno a byly navrženy Tomem Andersenem (1991). Tyto otázky zní: (1) “Jak vznikl nápad na dnešní setkání?“ a (2) „Jak byste chtěli toto setkání využít?“

Tím vznikají tři kategorie otevřených otázek, které bychom rádi probrali. Zaprvé je to použití „dvou otázek“ při úplně prvním setkání. Zadruhé je to používání druhé otázky na každém setkání. Zatřetí je to pokračující praxe používání otevřených otázek v průběhu celého léčebného procesu.

„Jak vznikl nápad na toto setkání?“ Tato otázka se obvykle objeví jen při prvním setkání a to hned na začátku. Můžeme ji při prvním setkání použít i později, záleží na tom, co se probírá. Je možno ji položit různými způsoby a zpočátku je určena všem zúčastněným, ne pouze jedné osobě. „Jak vás napadlo mít toto setkání?“ Je také možné začít otázkou: „Koho prvního napadlo mít toto setkání?“ Existuje řada možných doplňujících otázek, jejichž účelem je zapojit všechny přítomné: „Jak se ostatní o tomto nápadu dozvěděli? Jak jste vnímal skutečnost, že tu dnes půjdete?“ „Kdo s nápadem kontaktovat tým souhlasil a kdo z něho byl nejméně nadšený?“ „Čeho byste rádi dosáhli?

Je důležité umožnit každému ze zúčastněných promluvit o svých představách týkajících se setkání. Pokud si však někdo - a to kdykoliv – nepřeje mluvit, je stejně důležité nenutit ho do toho.

Tento typ otázky vede k tomu, aby lidé mluvili přemýšlivým „reflektivním“ způsobem. Slovo „reflektivní“ pro nás znamená, že jsou lidé vybídnuti, aby diskutovali o svých záměrech, úmyslech a cílech týkajících se rozhodnutí vyhledat pomoc. Pokud takto začneme, první otázka se zaměřuje na bezprostřední kontext a nijak nesouvisí s definováním problému nebo symptomu. Povzbuzuje lidi, aby popsali situaci, která vedla k setkání, a důležité zaangažované osoby. I přes důraz na minulost – na to, co setkání předcházelo, poskytuje tato otázka množství přímých vstupů do současnosti. Andersen (1991) píše: „Myšlenka za touto otázkou je pochopit, nakolik jsou přítomné osoby oddány myšlence účastnit se“ (str. 159). Když tuto otázku účastnici dostanou, často vyjadřují rozdílné postoje týkající se závazku účastnit se setkání. Ty je důležité znát obzvláště tehdy, když samotná myšlenka terapie může být diskutabilní. Jindy může tato otázka určit potenciální zdroje – lidi, kteří nejsou přítomni, ale mohli by pomoci. Tato otázka nemá pouze jeden význam nebo dopad a někdy se stane něco naprosto nečekaného.

B. Jak byste chtěli toto setkání využít?

Druhá otázka zní „Jak byste chtěli toto setkání využít?“ Může být položena různými způsoby. Stejně jako první otázka je i druhá otázka určena všem zúčastněným a ne jedné osobě. Zároveň je důležité, aby každý dostal příležitost na tuto otázku odpovědět.

Druhou otázku položíme při prvním setkání a s obměnou i při dalších následujících setkáních. Otázka se obvykle objeví na začátku setkání. Jsou případy, kdy je položena později, takže její načasování souvisí s tím, nakolik je terapeut vnímavý k jednotlivým nuancím průběhu setkání.

Logika této otázky spočívá v tom, že v dialogické praxi jsou to klienti a ne odborníci, kdo v zásadě rozhoduje o obsahu setkání. To znamená, že mluvíme o tom, o čem si přejí mluvit klienti. Z tohoto důvodu se na každém setkání ptá terapeut klienta, jak by chtěl dané setkání využít. V průběhu času může být druhá otázka z důvodu neustálého opakování spíše implicitně naznačena, než formulována explicitně.

Příklad dvou otázek: Rodina L.

Rodinu L. tvoří David (59 let), právní asistent, jeho žena Tracy (56), ergoterapeutka a jejich syn Jack (30), který téměř nemluví a žije se svými rodiči. Jack byl kvůli depresi poprvé hospitalizován v 16 letech. V průběhu let mu přibyly další diagnózy (nespecifikovaná psychóza, schizoafektivní porucha a schizofrenie) a ještě před několika lety využíval psychiatrických služeb. Na začátku prvního setkání otevřeného dialogu s touto rodinou seděli dva terapeuti s rodiči v kruhu, zatímco si Jack sedl na židli, která byla stranou, poslouchal a občas se zdálo, že komunikuje s neviditelnými osobami. Po několika zdvořilostních frázích naznačil jeden z terapeutů začátek terapeutického rozhovoru:

Terapeut 1: „Tak jsme tady. Můžeme začít?“

Terapeutka 2: „Ano, začněme.“

Terapeuti se představili Jackovi a ptali se rodičů, zda by jim nevadilo, kdyby je oslovovali křestním jménem. Terapeut 1 řekl: „Jacku, chceš zůstat, kde jsi, a poslouchat?“ Jeho matka Jackovi navrhla, aby si k nim přisedl, ale Terapeut 1 naznačil, že mu to nevadí, ať Jack zůstane, kde je, pokud se tam cítí nejlépe. Terapeut 1 pak položil první otázku:

Terapeut 1: „Takže co vlastně předcházelo tomuto setkání? Bylo to tak, že jste mi napsal? Nebo jak to vlastně bylo? Někdo napsal...“

David: „Napsal jsem já...“

Terapeut 1: „Takže jste mi napsal. Dobře.“

David: „Napsal jsem vám oběma (dívá se na Terapeutku 2). Sehnal jsem vaše emailové adresy přes univerzitu. Tracy mi vlastně první dopis nadiktovala. Bylo to společné rozhodnutí.“

Tracy: „Řekla jsem mu, ať to trochu uhladí....“

David: „Nečekal jsem, že hned odpovíte.“

Terapeut: „Aha, nečekal jste, že hned odpovíme.“

Poté otec popisuje, jak hledal na webu alternativu k psychiatrické léčbě, kterou jeho syn před pár lety nedokončil. Dlouze popisoval jejich negativní zkušenosti s odborníky. Jack začal být neklidný a chtěl z místnosti odejít. 

Terapeut 1 (obrací se na Jacka, který stojí u dveří): „Kdy ses poprvé dozvěděl o tom, že tady půjdeš?“

Terapeut se znovu zeptal několika způsoby a rodiče otázku opakovali, dokud Jack neodpověděl: „Před třemi dny.“

O pár minut později položil terapeut druhou otázku:

Terapeut 1 (dívá se na Tracy): „Jak si myslíte, že se dá tento čas tady a teď nejlépe využít?“

Tracy: „Je pro nás těžké posoudit, co je pro Jacka nejlepší. Právě o tom teď nejvíc přemýšlíme. Proto si myslíme, že tento způsob psychiatrické léčby by mohl být lepší. Že by ho mohl trochu otevřít...“ (hledá správné slovo.)

Terapeutka 2: „...komunitě?“ (Slovo, které Tracy použila dříve.)

Tracy. „Ano, děkuji, komunitě.“

Díky těmto dvěma otázkám se terapeuté dozvěděli, že oba rodiče byli rozhodnutí zkusit otevřený dialog, neměli na věc jiný názor, naopak měli společnou motivaci pomoci svému synovi. Bylo evidentní, že Jack proti tomuto nápadu také nic neměl, protože přišel ochotně s nimi. Tyto otázky poskytly rodičům prostor, aby vyjádřili společné přesvědčení, že „Jack má na víc“. Ten byl - jak  vysvětlili – označen systémem psychiatrické péče za chronicky nemocného a beznadějný případ. Tento příklad zároveň ukazuje, jak byl na počátku setkání s každou osobou navázán kontakt a mohla se vyjádřit k probíranému tématu - konkrétně k podstatě setkání. 

Poté, co s výše uvedenými otázkami začneme, je důležité mít v průběhu celého setkání na mysli, že je potřeba klást otázky otevřené. Díky nim mohou klienti převzít iniciativu a mluvit o tom, co považují za důležité a navíc způsobem, jakým by o tom rádi diskutovali. Pro terapeuty to znamená, že dialog nepovedou určováním či výběrem témat, ale budou určitým způsobem reagovat na klientova vyjádření. Příklady otevřených otázek budou uvedeny v další části a vůbec v celém tomto textu.

4. Reakce na to, co klient říká

Terapeut posouvá dialog tím, že reaguje na to, co klient říká, obvykle třemi způsoby, které vybízejí k další odezvě. Je to za A) používání klientových vlastních slov, za B) responsivní naslouchání a za C) udržení naladění a pozornosti k neverbálním projevům klienta, včetně mlčení.

A. Používání klientových slov

Lékař aktivně sleduje vše, co klient říká, a začleňuje samotná klientova slova a fráze do svých odpovědí. Výše zmíněný příklad ukazuje, jak to terapeuté dělají – pozorně poslouchají, co klient říká, a opakují klientova vlastní slova v otázkách nebo v dalších komentářích. To, co klient dříve řekl, je obsaženo – úplně stejnými slovy – v odpovědích terapeuta. Tady je krátká ukázka rodiny L. - Davida, Tracy a Jacka, která se odehrála při prvním výše popsaném setkání.

Příklad používání klientových slov: Rodina L.

David: „Nečekal jsem, že hned odpovíte.“ 

Terapeut: „Aha, nečekal jste, že hned odpovíme.“

David: „Nečekal jsem odpověď. Věděl jsem, že probíhá vzdělávací program v otevřeném dialogu. Neměl jsem za to, že by to bylo možné hned. Myslel jsem, že asi řeknete, že někdy příště. Byl jsem překvapený. Díky tomu mě napadlo, že jsem na správné cestě.“

B. Responsivní naslouchání k vytváření prostoru pro příběhy, které ještě nebyly vyřčeny

Tato praktika opakování slov vede přirozeně k „responsivnímu naslouchání“ neboli naslouchání bez přesně dané agendy. Responsivní naslouchání často vytváří atmosféru, ve které klienti začínají vyprávět důležité osobní příběhy, které ještě nesdíleli – nebo nesdílejí snadno – s ostatními, zejména s odborníky. Je prokázáno, že terapeutovy odpovědi jsou efektivnější, když se  například atmosféra během setkání zklidní. Během rozhovoru dochází k pauzám, mlčení a více se společně prozkoumávají – a reflektují – témata a problémy v přirozeném toku dialogu.

Během setkání s rodinou L. - s Davidem, Tracy a Jackem – naslouchali terapeuté responsivně. Opakovali slova nebo pomocí krátkých otázek nabízeli alternativní a nadějnější pohled na věc (spolu s mnoha „hm“). V reakci na to se Jackovi rodiče rozhovořili o kvalitách svého syna, které jim dávají naději. Mluvili o několika klíčových a překvapivých příhodách, které by terapeuti nikdy nečekali. Rodiče například popsali, jak Jack zachránil život ženě v místě, kde bydlel, a to tím, že na její sebevražedné sklony upozornil zaměstnance domu. Tato příhoda spolu s dalšími, které během setkání zazněly, ukázaly Jacka jako osobu schopnou aktivně pomáhat a chránit druhé a ne pouze jako někoho, kdo sám potřebuje pomoc a ochranu. Díky těmto příběhům získali lékaři otevřeného dialogu mnohem pozitivnější představu o Jackově identitě a vyhodnotili nové možnosti Jackovy léčby, se kterými nebylo na základě jeho diagnóz vůbec počítáno.

C. Neverbální naladění, včetně momentů mlčení

Terapeut projevuje vnímavost a je schopen se naladit na klientovu neverbální komunikaci. Je důležité, aby dal v rozhovoru také prostor mlčení a tato mlčení respektoval.

Je naprosto zásadní všímat si pozorně slov stejně jako toho, co je komunikováno neverbálními kanály. Následující příklad je z výše popsaného sezení, při kterém se terapeut vrací k prvním momentům setkání s Jackem, které chce probrat:

Příklad odezvy na neverbální komunikaci: rodina L.

Terapeut 1 (obrací se na Jacka): „Když jsem tě poprvé potkal u recepce a navrhl ti, abychom si potřásli rukou, řekl jsi: „Ne, nepodávám si s druhými ruku...“ Můžeš mi trochu vysvětlit, proč si nepodáváš ruku?“

Jack: „Nechtěl jsem se vás dotýkat.“

Terapeut 1: Aha, nechtěl ses mě dotýkat.“

Jack: „Nechtěl.“

Ve výše zmíněném příkladu dal Jack při interakci jasně přednost verbalizované odpovědi na rozdíl od jiných setkání, kdy svůj názor vyjadřoval zejména fyzickými gesty jako je sezení mimo kruh anebo odcházení z místnosti, kdykoliv se začala probírat citlivá témata. I když může být takovéto neverbální chování vnímáno jako symptom, je zároveň respektováno jako důležitá forma komunikace v rámci setkání.

Tímto způsobem si terapeuté všímají klientových gest a pohybů, jeho dýchání, změny v tónu hlasu, výšky hlasu, výrazů tváře, rytmu promluvy a jeho změn. Pokud po terapeutově otázce nastane u klienta pauza v dýchání, má to velkou výpovědní hodnotu. Může to být znamením, že otázka je příliš těžká nebo náročná a tím pádem zabraňuje tomu, aby se mohly objevit nové významy.

Umožnit mlčení během terapeutického rozhovoru může být další důležitou formou terapeutického naladění, protože ticho často poskytuje kreativní předehru k nevyřčeným příběhům a zaznění nových hlasů. Nedá se určit, jak dlouho mlčení povolit, je třeba to vycítit z daného kontextu. Je naprosto klíčové, aby si terapeuté takovýchto znamení všímali a věděli, jak na ně reagovat s nadějí, že co nejvíce porozumí významu klientova sdělení. 

5. Důraz na přítomnou chvíli

Lékař se zaměřuje na přítomnou chvíli setkání. Je možné toto zaměření rozdělit na dvě vzájemně související části. Je to za A) odezva na bezprostřední reakce, které se během konverzace vyskytnou a za B) umožnění průchodu emocím, které vyvstanou.

A. Odezva na bezprostřední reakce

Terapeut dává přednost odezvě na klientovy bezprostřední reakce, které se během terapeutické interakce objeví v daném místě a čase, před reakcí na zprávy o tom, co se stalo mimo místnost, kde terapie probíhá. Jednoduchým příklad takovéto odezvy je již zmíněná slovní výměna s Jackem a jeho rodinou, ve které se řeší podávání rukou.

B. Nechat průchod emocím, které vyvstanou

Mnohem složitější situace nastává, když je klient při probírání nějakého citlivého tématu zasažen emocemi. Pokud vyvstanou emoce jako je smutek, vztek nebo radost, je úlohou terapeutů umožnit těmto emocím bezpečný průchod. Je každopádně důležité tyto reakce ztělesněné do emocí hned neinterpretovat. Tady je příklad:

Pár V.: Důraz na přítomnou chvíli, když vyvstanou emoce

Margaret je 25letá žena, která je kvůli depresi v pracovní neschopnosti. Spolu se svým manželem Henrym přišla na druhé setkání párové terapie. Při prvním setkání jsme se zaměřili na Margaretiny příznaky těžké deprese. Začátek druhého setkání byl spíše chaotický a napjatý. Margaret a Henry měli asi 5 minut zpoždění. Terapeut 1 se vrátil k tomu, jak vešli do budovy. Zdálo se, že nastal nějaký rozruch a Henry musel Margaret přesvědčovat, aby vstoupila do ordinace. Margaret vypadala znepokojeně a nervózně. Terapeut se zeptal Henryho, jak se má. „Celkem dobře,“ odpověděl. Terapeut se pak obrátil k jeho ženě:

T1: „Margaret, a co vy?“

M: „No, cítím se jinak. Nechtěla jsem dnes přijít. Většinou taková nejsem...“

T1: „Nechtěla jste dnes přijít. Byl k tomu nějaký konkrétní důvod?“

M: „Myslím, že jsem měla hodně práce a jsem unavená.“

T1: „Hmm.“

Margaretina odpověď v sobě nesla tři navzájem nesouvisející tvrzení. Terapeutova odpověď: „nechtěla jste sem dnes přijít?“ - byla reakcí na jedno z Margaretiných prohlášení a ne na další dvě. Komentář se nezabýval jejími pocity, ale zaměřoval se na konkrétní záležitost „nechtít přijít“, která souvisí s přítomnou chvílí a kterou byla Margaret vyzvána k dialogu. 

6. Získávání většího množství názorů: polyfonie

Otevřený dialog neusiluje o shodu, ale o vzájemné srovnávání a tvořivou výměnu množství názorů a pohledů, i když vytvářejí mezi lidmi nebo uvnitř osoby napětí. Tato různorodost pohledů a názorů neboli polyfonie má dvě dimenze: A) vnější a B) vnitřní. V případě vnější polyfonie zapojuje terapeut do konverzace každého účastníka